インフルエンザ予診票のダウンロードができます

当院では、インフルエンザの予防接種を効率よく行うために、事前記載用の予診票を提供しております。待合では受付と予診票の準備ができた方から順次接種しますので、ご利用される方は以下からダウンロードお願いします。

インフルエンザワクチン予診票（PDFファイル 0.53M）

また65歳以上の高齢者用の予診票は別の形式になるため、こちらの用紙はご使用できません。
高齢者用の予診票は当院で準備しております。